स्वास्थ्य बिमाको वाचा बिरामीको व्यथा

राजनीतिक वाचा पूरा नहुँदामात्र झुटो हुँदैन; वाचा गर्नेहरू उल्टो दिशामा हिँड्न थालेपछि त्यो झनै ठूलो झुट बन्छ। झापा–५ को निर्वाचन संवादमा प्रधानमन्त्री बालेन्द्र शाहले नेपालसँग सबै स्वास्थ्य सेवा तत्काल र पूर्ण रूपमा निःशुल्क बनाउने आर्थिक क्षमता नभएको स्वीकार गरेका थिए। तर, उनले स्पष्ट भनेका थिए— ‘जसको खल्तीमा पैसा छैन, उसले पनि शिक्षा र स्वास्थ्य सेवा पाउनुपर्छ।’ उनको राष्ट्रिय स्वतन्त्र पार्टीले पनि सबै नागरिकलाई स्वास्थ्य बिमामा समेट्ने वाचा गरेको थियो।

तर, सरकारका कामकारबाही ती वाचासँग मेल खाइरहेका छैनन्। राष्ट्रिय प्रतिबद्धताले २०८८ सालसम्म स्वास्थ्य क्षेत्रमा राष्ट्रिय बजेटको ८ प्रतिशत खर्च गर्ने लक्ष्य राखेको छ। यसैगरी, आर्थिक वर्ष २०८३/८४ को बजेटले तीन वर्षभित्र ९० प्रतिशत नेपालीलाई स्वास्थ्य बिमामा समेट्ने र बिरामीले आफ्नै खल्तीबाट बेहोर्ने खर्च घटाउने घोषणा गरेको छ। लक्ष्य सकारात्मक भए पनि कार्यान्वयनको दिशा भने चिन्ताजनक छ।

नीतिगत अन्योल र नागरिकलाई सास्ती : स्वास्थ्य बिमा बोर्डले २०८३ जेठ १३ गते सूचना जारी गर्दै जेठ १६ गतेदेखि निजी स्वास्थ्य संस्थामा आकस्मिक बाहेकका बिमित सेवा अर्को निर्णय नभएसम्मका लागि स्थगित गर्‍यो। यस निर्णयले एकातिर सरकारी अस्पतालमा बिरामीको चाप ह्वात्तै बढायो भने अर्कोतिर परामर्श, परीक्षण, औषधि तथा विशेषज्ञ उपचार चाहिने कतिपय बिमितलाई सेवा पर्खन वा निजी खर्चमै उपचार गराउन बाध्य बनायो।

बोर्डले २०८३ असार १९ गते प्रेस विज्ञप्ति जारी गर्दै चालु आर्थिक वर्षमा रु. २३.४४ अर्बभन्दा बढी भुक्तानी गरी २०८२ मंसिर मसान्तसम्मका दाबी बक्यौता फस्र्योट गरेको जनाएको थियो। तर, त्यसपछिका दाबीको दिगो भुक्तानी सुनिश्चित गर्ने कुनै स्थायी वित्तीय योजना सार्वजनिक भएन। पुरानो बक्यौता तिर्दै जाने तर नयाँ दाबी पुनः थुप्रिँदै जाने हो भने सेवा फेरि अवरुद्ध नहोला भन्ने कुनै सुनिश्चितता हुँदैन।

यहीबेला आर्थिक विधेयकले निजी स्वास्थ्य संस्थाले लिने सेवा शुल्कमा ३ प्रतिशत ‘स्वास्थ्य समानता शुल्क’ प्रस्ताव गरेको छ। सरकारी अस्पतालले समयमै सेवा नदिने, बिमाले निजी उपचार नधान्ने र त्यसमाथि थप शुल्क लाग्ने हो भने सबैभन्दा ठूलो मार गरिब बिरामीलाई पर्छ। यो सामाजिक न्याय होइन; बरु राज्यको जोखिम बिरामी परिवारको काँधमा सार्ने अनुत्तरदायी काम हो।

संविधानको मर्म र बिमाको सिद्धान्त : नेपालको संविधानको धारा ३५ ले निःशुल्क आधारभूत स्वास्थ्य सेवा, आकस्मिक उपचार र स्वास्थ्य सेवामा समान पहुँचको अधिकार सुनिश्चित गरेको छ। धारा ४२ ले सामाजिक रूपमा पछाडि परेका तथा वञ्चित समूहलाई सामाजिक न्याय र स्वास्थ्यलगायत क्षेत्रमा विशेष अवसरको हक दिन्छ भने, धारा ४३ ले आर्थिक रूपमा विपन्न, अशक्त र असहाय नागरिकलाई सामाजिक सुरक्षाको हक प्रदान गर्छ।

संविधानले राज्यलाई हरेक निजी स्वास्थ्य सेवा खरिद गर्न बाध्य त बनाउँदैन, तर भरपर्दो विकल्प नदिई बिमित सेवा रोक्दा यी संवैधानिक अधिकारको प्रभावकारी कार्यान्वयनमाथि गम्भीर प्रश्न उठ्छ। धनी र गरिबलाई एउटै भिडभाडयुक्त लाइनमा राख्नु समानता होइन। धनी बिरामी निजी अस्पताल जान सक्छ; तर गरिब बिरामीले ऋण लिन, सम्पत्ति बेच्न, उपचारमा ढिलाइ गर्न वा उपचार नै माया मार्नुपर्ने अवस्था आउन सक्छ। गम्भीर रोगमा हुने यस्तो ढिलाइले स्वास्थ्य झन् बिगार्न, अपांगता निम्त्याउन र ज्यान नै जोखिममा पार्न सक्छ।
स्वास्थ्य बिमा यस्तै अवस्थाबाट जोगाउन बनाइएको ’सामूहिक सुरक्षा व्यवस्था’ हो, ‘व्यक्तिगत बचत खाता’ होइन। एउटा परिवारले वार्षिक रु. ३५ सय योगदान गरेको आधारमा उसले पाउने अधिकतम रु. एक लाखसम्मको उपचार सुविधालाई त्यही रकमसँग मात्र दाँज्न मिल्दैन। बिमाको मूल सिद्धान्त जोखिमको सामूहिक बाँडफाँट हो— धेरैले थोरै–थोरै योगदान गर्छन्, स्वस्थ बिमितको योगदानले बिरामी बिमितको उपचारमा सहयोग पुग्छ र तिर्न नसक्ने नागरिकको योगदान राज्यले बेहोर्छ। दिगो र न्यायोचित प्रणालीमा बढी आर्थिक क्षमता भएकाले बढी योगदान गर्ने व्यवस्था पनि आवश्यक हुन्छ।

नेतृत्वको विरोधाभास र वित्तीय संकट : यही सन्दर्भमा अर्थमन्त्री स्वर्णिम वाग्लेको नीतिगत विरोधाभास प्रस्ट देखिन्छ। नेपाली कांग्रेससँग आबद्ध हुँदा उनले ‘योगदानमा आधारित व्यापक स्वास्थ्य बिमा’ र ‘जोखिमको सामूहिक व्यवस्थापन’को समर्थन गर्दै यसलाई अमेरिकाको ‘अफोर्डेबल केयर एक्ट’ (ओबामाकेयर) को सिद्धान्तसँग तुलना गरेका थिए। तर, बालेन्द्र शाहको सरकारमा अर्थमन्त्री बनेपछि उनले रु. ३५ सयको वार्षिक योगदानले रु. एक लाखसम्मको सुविधा धान्न नसक्ने जिकिर गरेका छन्।

उनले न्यून योगदान, दोहोरो वा बढाइएका दाबी, अनावश्यक उपचार र कमजोर नियमनबारे उठाएका प्रश्नहरू अनुचित छैनन्। तर, एउटा परिवारको योगदानलाई उसले पाउन सक्ने अधिकतम लाभसँग सिधै तुलना गर्नु बिमाको अधुरो व्याख्या हो। बिमा व्यापक सहभागिता, जोखिमको सामूहिक बाँडफाँट र सरकारी लगानीबाट चल्छ। प्रत्येक परिवारले तिरेको रकम र उसले पाउने उपचार खर्च बराबर हुनुपर्छ भन्ने हुँदैन। हिजो सर्वव्यापी बिमाको वकालत गर्ने, तर आज पर्याप्त स्रोत र भरपर्दो विकल्प नदिई लाभ सीमित गर्ने तर्क अघि सार्नु आफैंमा विरोधाभासपूर्ण छ।

• विश्व स्वास्थ्य महासभाले पारित गरेको अर्को प्रस्तावले बिरामी सुरक्षालाई स्वास्थ्य नीतिको प्राथमिकतामा राख्न जोड दिएको छ। त्यसको मर्मअनुसार बिरामीको संरक्षण कानुन, बजेट र सञ्चालन नियममै स्पष्ट रूपमा समेटिनुपर्छ।
• खासमा बिमालाई अपुग स्रोत दिएर, बक्यौता थुप्रिन दिएर र त्यसको सम्पूर्ण भार बिरामी परिवारमाथि थोपरेर वित्ताीय अनुशासन कायम हुँदैन।

वित्तीय तथ्यांकले पनि समस्या गम्भीर रहेको देखाउँछन्। सरकारले स्वास्थ्य बिमाका लागि आर्थिक वर्ष २०८२/८३ मा रु. १० अर्ब छुट्ट्याएको थियो भने, २०८३/८४ मा यो रकम रु. १५ अर्ब पुर्‍याइएको छ। तर, वार्षिक दाबी रु. २५ देखि ३० अर्बसम्म पुग्ने सरकारी विवरणले विनियोजन र सम्भावित दायित्वबीचको ठूलो अन्तरलाई उदांगो पार्छ। समग्र स्वास्थ्य बजेटको अवस्था पनि उस्तै छ। आर्थिक वर्ष २०८२/८३ मा स्वास्थ्य क्षेत्रले राष्ट्रिय बजेटको ४.८८ प्रतिशत पाएकोमा, २०८३/८४ मा रकम बढे पनि स्वास्थ्यको हिस्सा घटेर करिब ४.८० प्रतिशतमा खुम्चिएको छ।

स्वास्थ्यमा ८ प्रतिशत बजेट पुर्‍याउने राष्ट्रिय प्रतिबद्धता गरेको सरकारले बजेटको हिस्सा यसरी घट्न दिनु हुँदैन। विश्व स्वास्थ्य महासभाले पारित गरेको प्रस्तावले सार्वजनिक स्वास्थ्यमा लगानी बढाउन, दिगो स्वास्थ्य वित्त प्रणाली विकास गर्न र उपचार खर्चका कारण नागरिक आर्थिक संकटमा नपर्ने सुनिश्चित गर्न जोड दिएको छ।

अबको बाटो सेवा प्रदायकलाई नियमन, बिरामीलाई संरक्षण : रोगले सरकारको वित्तीय योजना पर्खिँदैन। नेपालले बिमित सेवा बिना अवरोध सञ्चालन गर्नुपर्छ। यसका लागि निम्न कदमहरू चाल्न आवश्यक छ :–
वैकल्पिक व्यवस्था र रेफरलः सरकारी अस्पतालले चिकित्सकीय रूपमा उचित समयभित्र सेवा दिन नसके बिरामीलाई आधिकारिक रूपमा अर्को अस्पतालमा रेफर गर्नुपर्छ। वैकल्पिक सेवा र उपचार निरन्तरताको योजना नबनाई बिमित सेवा रोक्न पाइँदैन।

स्वायत्त र जवाफदेही बिमा बोर्डः मन्त्रालयले नीति निर्माण र अनुगमन गरोस्, तर स्वास्थ्य बिमा बोर्ड वास्तविक रूपमै स्वायत्त हुनुपर्छ। बोर्डले सेवा प्रदायकसँग सम्झौता, दाबी परीक्षण, भुक्तानी र मूल्यांकनको काम पारदर्शी रूपमा गर्नुपर्छ। अनिवार्य सहभागिता र प्रिमियम व्यवस्थाः औपचारिक क्षेत्रका कर्मचारी र रोजगारदातालाई बिमामा अनिवार्य सहभागी गराउनुपर्छ। गरिब परिवारको प्रिमियम राज्यले पूर्ण रूपमा तिर्नुपर्छ भने अरूको योगदान आम्दानीको आधारमा निर्धारण गरिनुपर्छ।

नियमन र कारबाहीः दुरुपयोग रोक्न डिजिटल दाबी प्रणाली, स्पष्ट उपचार मापदण्ड, नियमित लेखापरीक्षण र प्रभावकारी दण्डको व्यवस्था हुनुपर्छ। बढाइएका बिल, अनावश्यक उपचार वा ठगीमा संलग्न सेवा प्रदायकलाई कडा कारबाही गरिनुपर्छ। वित्तीय कमजोरी वा अनुगमन असफलताको सजाय बिरामीले पाउनु हुँदैन। कर नीतिमा पुनर्विचारः स्वास्थ्य समानता शुल्कको नाममा गरिब परिवार, आकस्मिक उपचार वा गम्भीर रोगमा कर लगाउनु न्यायोचित छैन। बरु सुर्तीजन्य पदार्थ, मदिरा र चिनी मिसिएका पेयजस्ता हानिकारक वस्तुमा कर बढाउनु बढी व्यावहारिक हुन्छ।

निष्कर्षमा स्वास्थ्य बिमा र सामाजिक न्यायको परीक्षाः विश्व स्वास्थ्य महासभाले पारित गरेको अर्को प्रस्तावले बिरामी सुरक्षालाई स्वास्थ्य नीतिको प्राथमिकतामा राख्न जोड दिएको छ। त्यसको मर्मअनुसार बिरामीको संरक्षण कानुन, बजेट र सञ्चालन नियममै स्पष्ट रूपमा समेटिनुपर्छ। नेपाललाई वित्तीय अनुशासन पक्कै चाहिन्छ। तर, बिमालाई अपुग स्रोत दिएर, बक्यौता थुप्रिन दिएर र त्यसको सम्पूर्ण भार बिरामी परिवारमाथि थोपरेर वित्तीय अनुशासन कायम हुँदैन। स्वास्थ्य बिमा र सामाजिक न्यायको वास्तविक परीक्षा यहीँ छ— बिरामीको सुरक्षाबिनाको वित्तीय सुधार सुधार होइन, राज्यको दायित्वबाट परित्याग हो।

घले, विश्व स्वास्थ्य संगठनका पूर्वगभर्नेन्स अधिकारी हुन्।